Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                  ______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы или наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                   телефон: ___________, E-mail __________.

                                 ответчик: ________________________________

                                             (фамилия, инициалы, возраст)

                                 адрес: __________________________________,

                                   телефон: ___________, E-mail __________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

               о взыскании с работника в пользу работодателя

            в порядке регресса сумм, выплаченных работодателем

          третьим лицам в связи с причинением им вреда работником

    "___"__________ ____ г. я возместил _______________ и _________________

                                                  (третьи лица)

вред,   причиненный   виновными  действиями  (бездействием)  ответчика  при

исполнении им служебных (должностных или иных трудовых обязанностей, лицом,

управляющим  транспортным  средством, и т.п.), в размере ___(_____) рублей,

что подтверждается: _______________________________________________________

                        (обстоятельства, доказательства причинения вреда

___________________________________________________________________________

  ответчиком, его умысел либо состояние алкогольного, наркотического или

___________________________________________________________________________

      иного токсического опьянения, либо совершение преступления или

__________________________________________________________________________.

   административного проступка и доказательства возмещения вреда истцом)

    Кроме  того,  ответчиком в связи с указанными выше обстоятельствами мне

причинен реальный ущерб утратой и порчей имущества на сумму _______________

(________________) рублей.

    Примечание.  С  учетом  разъяснений  пункта  13  Постановления  Пленума

Верховного   Суда   РФ   от   16.11.2006   N   52   "О   применении  судами

законодательства,  регулирующего материальную ответственность работников за

ущерб,  причиненный  работодателю"  размер  прямого  действительного ущерба

определяется  по  фактическим  потерям, исчисляемым исходя из рыночных цен,

действующих  в  данной  местности  на  день  причинения  ущерба, но не ниже

стоимости  имущества по данным бухгалтерского учета с учетом степени износа

этого имущества.

    На  основании  статьи  1081 Гражданского кодекса Российской Федерации я

обратился  к  ответчику  с  требованием  возместить суммы, выплаченные мной

третьим  лицам  в  связи  с  причинением им вреда, и реального ущерба моему

имуществу в сумме _______(__________) рублей не позднее "___"______ ____ г.

    Ответчик   мне   не   ответил   (отказался  добровольно  исполнить  мои

требования, сославшись на _______________________________________________).

                                          (причины отказа)

    На   основании   вышеизложенного  и  в  соответствии  со  статьей  1081

Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, статьей 238 Трудового кодекса

Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    Взыскать  с  ответчика  в мою пользу компенсацию сумм, выплаченных мной

третьим  лицам  в  связи  с  причинением  им вреда и реального ущерба моему

имуществу в размере _______(___________) рублей.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копии  документов,  подтверждающих  обстоятельства  причинения вреда

ответчиком.

    3. Документ, подтверждающий оплату госпошлины.

    4. Копия требования в адрес ответчика.

    5.  Документы,  подтверждающие  размер  выплат  третьим  лицам и размер

реального ущерба имуществу.

    "___"_________ ____ г.                           __________________

                                                          (подпись)

                                                             М.П.