Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2006.

                                   Мировому судье ___________________________

                                   (В __________________ районный (городской)

                                   суд _________ области (края, республики)).

                                   Истец: __________________________________.

                                             (наименование предприятия,

                                           учреждения, организации, адрес)

                                   Ответчик: _______________________________.

                                                     (Ф.И.О., адрес)

                                   Цена иска _______________________________.

                               Исковое заявление

                     о возмещении ущерба, причиненного

               работником при исполнении трудовых обязанностей

    ___________________________________ работает ____________________________

      (Ф.И.О. ответчика)

____________________________________________________________________________.

                      (указать место работы и должность)

    С ним заключен договор о полной материальной ответственности.

    Проведенной "__" __________________ 20__ г.  ревизией   (инвентаризацией)

подотчетных  ответчику  товарно-материальных  ценностей  выявлена   недостача

____________________________________________________________________________.

           (указать перечень недостающих ценностей и их стоимость)

Недостача образовалась вследствие __________________________________________.

                                      (обстоятельства образования недостачи)

Вина _______________________________________ в недостаче товарно-материальных

             (Ф.И.О. ответчика)

ценностей подтверждается ___________________________________________________.

                             (привести доказательства в подтверждение иска)

    В соответствии с п. 2 ст. 243 Трудового кодекса РФ

                                    прошу:

взыскать с __________________________ в пользу ______________________________

              (Ф.И.О. ответчика)                     (наименование истца,

___________________________________________________________ руб. в возмещение

            сумма прописью и цифрами)

ущерба и _____________ руб. судебные расходы, а всего __________________ руб.

    В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика ________________

                                                               (при наличии

____________________________________________________________________________.

                 сведений указать местонахождение имущества)

    Приложение:

    1. Копия приказа о приеме ответчика на работу.

    2. Копия договора о полной материальной ответственности.

    3. Акт ревизии (инвентаризации).

    4. Иные   документы,   подтверждающие   обоснованность   иска  (материалы

проверок,  объяснительные записки,  копии приказов о наложении дисциплинарных

взысканий, докладные и т.п.).

    5. Копия искового заявления.

    6. Квитанция об уплате государственной пошлины.

    Подпись и печать

    Дата