Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                          В __________ районный (городской)

                                          суд _____________________ области

                                                (края, республики)

                                          Истец: __________________________

                                                (наименование работодателя)

                                          Адрес: __________________________

                                          Ответчик: _______________________

                                                        (Ф.И.О., адрес)

                                          Цена иска _______________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о возмещении ущерба, причиненного

                    дорожно-транспортным происшествием

                           (в порядке регресса)

    Ответчик работает у истца водителем автомашины _______________________.

                                            (марка, гос. регистрационный N)

    "___"______ ____ г. ответчик при исполнении своих трудовых обязанностей

совершил дорожно-транспортное происшествие _______________________________,

                                             (обстоятельства и место ДТП)

в результате которого гражданину ____________________ (далее - потерпевший)

                                       (Ф.И.О.)

причинены телесные повреждения: __________________________________________,

                                    (телесные повреждения, их степень)

а принадлежащему ему автомобилю __________________________________________,

                                       (марка, государственный N)

механические повреждения: ________________________________________________.

                                (механические повреждения автомобиля)

    Вина ответчика подтверждается ________________________________________.

                  (решение суда или постановление административного органа)

    Решением _____________ городского (районного) суда ____________ области

(края,  республики) от "__"__________ ____ г. с истца в пользу потерпевшего

взыскано ______________________ руб. Указанная сумма полностью  перечислена

потерпевшему, что подтверждается _________________________________________.

                                           (платежный документ)

    Эта сумма складывается из: суммы _______________ руб., которая взыскана

в  погашение вреда, причиненного аварией его здоровью; суммы _________ руб.

стоимости восстановительного ремонта и утраты товарного вида принадлежащего

ему автомобиля.

    Истец,  возместивший  вред,  причиненный  по  вине  ответчика  - своего

работника  при  исполнении  им  своих  трудовых  обязанностей,  имеет право

обратного   требования   (регресса)  к  ответчику  в  размере  выплаченного

возмещения.

    В  связи  с  вышеизложенным,  на основании ст. 1081 ГК РФ, ст. ст. 238,

243, 248 ТК РФ, руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

                                ПРОШУ СУД:

    1. Взыскать с ответчика в пользу истца в возмещение ущерба _______ руб.

    2. Взыскать с ответчика госпошлину в размере ___________ руб.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления для ответчика.

    2. Копия решения суда или постановления административного органа.

    3. Копия решения суда о взыскании ущерба.

    4. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.

    5. Квитанция об уплате госпошлины.

    6. Копия приказа о приеме ответчика на работу.

    7. Справка о заработной плате ответчика.

    8. Копия трудового договора между истцом и ответчиком.

    Истец _____________________                          __________________

    "__"________ ____ г.