Заявление сотрудника следственного комитета о выплате ему страховой суммы в случае причинения ему в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью

Приложение N 3 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

Генеральному директору ______________
_____________________________________
(указать страховщика)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающ.__ по адресу: _____________
_____________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с пунктом 2 части 4 статьи 36  Федерального закона  от
28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном  комитете Российской Федерации"
прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________
(указать специальное звание,
___________________________________________________________________________
занимаемую должность, Ф.И.О.)
страховой  суммы в  размере,  равном  36-кратному  размеру  среднемесячного
денежного содержания.
Ранее  сумму по  обязательному  государственному  личному   страхованию
получал (не получал) ______________________________________________________
(если получал, указать, с каким событием)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается N отделения Сбербанка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/ наличными через кассу страхового органа)

Подпись заявителя _________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)
М.П.



Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф