Приложение N 5

к Постановлению Госгортехнадзора РФ

от 02.04.98 N 23

                                                          Форма БМТ-03

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│      Информация по опасным условиям эксплуатации объекта           │

│                  магистрального трубопровода                       │

│                                                                    │

│1. Владелец объекта ________________________________________________│

│2. Название эксплуатационного предприятия __________________________│

│3. Лицо, направляющее информацию                                    │

│- Ф.И.О.____________________________________________________________│

│- Должность ________________________________________________________│

│- Служебный телефон ____________________                            │

│- Дата обнаружения опасных условий _________________________________│

│4. Лицо, определившее наличие опасных условий                       │

│- Ф.И.О.____________________________________________________________│

│- Должность ________________________________________________________│

│- Дата определения опасных условий _________________________________│

│5. Местонахождение опасных условий _________________________________│

│5.1. Название объекта ______________________________________________│

│5.2. Название республики, области __________________________________│

│5.3. Название  населенного  пункта,  автомобильной  или железной    │

│дороги _____________________________________________________________│

│6. Характеристика трубопровода:                                     │

│6.1. Диаметр (мм) ___________                                       │

│6.2. Толщина стенки (мм) ___________                                │

│6.3. Марка стали ________________                                   │

│6.4. Вид транспортируемого продукта ________________________________│

│6.5. Разрешенное рабочее давление (МПа) ____________________________│

│7. Описание опасных условий эксплуатации ___________________________│

│____________________________________________________________________│

│____________________________________________________________________│

│8. Действия, предпринятые по устранению опасных условий             │

│____________________________________________________________________│

│____________________________________________________________________│

│____________________________________________________________________│

│                                                                    │

│Примечание. При необходимости  приложить  к форме дополнительные    │

│листы.                                                              │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘