Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 февраля 2010 г. N 66н

Форма

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                 Российской Федерации, выдавшего справку)

                                 СПРАВКА

      территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

     о получении застрахованным лицом трудовой пенсии по инвалидности

       или трудовой пенсии по случаю потери кормильца либо пенсии

           по государственному пенсионному обеспечению, а также

           об отсутствии у него права на установление трудовой

                            пенсии по старости

"__" __________________ г.                                      N _________

   (число, месяц, год

     выдачи справки)

    Настоящим    подтверждается,      что      гражданин        (гражданка)

__________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

по состоянию на _____________________________________ является получателем:

                  (дата обращения в территориальный

                       орган Пенсионного фонда

                         Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌──┐                                                                     │

││  │ трудовой пенсии по инвалидности;                                    │

│└──┘                                                                     │

│┌──┐                                                                     │

││  │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;                         │

│└──┘                                                                     │

│┌──┐                                                                     │

││  │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению.                 │

│└──┘                                                                     │

│              (сделать отметку в соответствующем квадрате)               │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Страховой стаж, необходимый для назначения трудовой пенсии по старости,

составляет _______ лет ______ мес. __________ дней/отсутствует.

             (нужное заполнить/подчеркнуть)

    Справка  выдана  на  основании  документов, имеющихся в пенсионном деле

застрахованного  лица,  и  сведений  индивидуального (персонифицированного)

учета  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования, учтенных на его

индивидуальном   лицевом   счете,  для  представления  в  негосударственный

пенсионный   фонд   в  соответствии  с  подпунктом  "д"  пункта  10  Правил

единовременной  выплаты  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации  средств

пенсионных  накоплений  лицам,  которые  не приобрели право на установление

трудовой  пенсии  по  старости,  утвержденных  Постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047.

Руководитель территориального

органа Пенсионного фонда

Российской Федерации           _______________  ___________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.