Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 февраля 2010 г. N 66н

Форма

                                  Решение

                 территориального органа Пенсионного фонда

          Российской Федерации о доплате к единовременной выплате

           средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

        части индивидуального лицевого счета застрахованного лица,

            которое не приобрело право на установление трудовой

                            пенсии по старости

"__" _____________________ г.                                   N _________

    (число, месяц, год

     вынесения решения)

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

в  соответствии  с  пунктом 12  Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным

фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не

приобрели  право  на установление трудовой пенсии по старости, утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N

1047,  принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных

накоплений застрахованному лицу ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество застрахованного

___________________________________________________________________________

         лица, страховой номер его индивидуального лицевого счета)

в размере ________________________________________ руб. ___________ коп.

                      (прописью)                         (цифрами)

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации _____________  _____________________

                                         (подпись)       (расшифровка

                                                            подписи)

М.П.