Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 февраля 2010 г. N 66н

Форма

                                  Решение

                 территориального органа Пенсионного фонда

       Российской Федерации об отказе в осуществлении единовременной

       выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

        части индивидуального лицевого счета застрахованного лица,

            которое не приобрело право на установление трудовой

                            пенсии по старости

"__" ______________ г.                                          N _________

(число, месяц, год

  вынесения решения)

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

в  соответствии   с   пунктом  10 Правил единовременной выплаты  Пенсионным

фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не

приобрели  право  на установление трудовой пенсии по старости, утвержденных

Постановлением  Правительства Российской Федерации  от 21  декабря 2009  г.

N    1047,      рассмотрел       заявление       застрахованного       лица

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

__________________________________________________________________________,

            страховой номер его индивидуального лицевого счета)

зарегистрированное "__" ___________________ ____ г. N ____________, которое

не  приобрело  право  на  установление  трудовой   пенсии  по  старости,  о

единовременной   выплате   средств   пенсионных   накоплений,   учтенных  в

специальной  части  индивидуального  лицевого  счета,  и  принял решение об

отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений

по следующим причинам <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации _______________  ___________________

                                          (подпись)        (расшифровка

                                                             подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Указываются причины, по которым принято решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета. В случае отказа по причине наличия вступившего в силу договора об обязательном пенсионном страховании, заключенного негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, с застрахованным лицом, в решении приводится наименование негосударственного пенсионного фонда, в который застрахованному лицу следует обратиться с заявлением о единовременной выплате средств пенсионных накоплений.