Приложение N 1

к Временным требованиям

к оформлению документов, представляемых

в федеральную службу по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

для утверждения и регистрации

образцов-эталонов протезно-ортопедических

изделий и ортопедической обуви

                       ФОРМА ПИСЬМА-ЗАЯВКИ

                      (на бланке Заявителя)

                                     Руководителю Федеральной

                                     службы по надзору в сфере

                                     здравоохранения и

                                     социального развития

                                     Р.У.ХАБРИЕВУ

                                     Славянская пл., д. 4, стр. 1,

                                     Москва, 109074

    Прошу рассмотреть  на  заседании Экспертной медико-технической

комиссии Федеральной службы по надзору в сфере  здравоохранения  и

социального     развития    по    утверждению    образцов-эталонов

протезно-ортопедических   изделий   и   ортопедической   обуви   и

осуществить регистрацию в установленном порядке

__________________________________________________________________

            (наименование изделия, область применения)

Организация-разработчик изделия: _________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование, адрес, телефон, код ОКПО)

Предприятие-производитель изделия:

__________________________________________________________________

             (наименование, адрес, телефон, код ОКПО)

Нормативный документ на изделие:

__________________________________________________________________

         (обозначение и наименование ТУ, ГОСТ, ОСТ и др.)

Приложение: перечень представляемых документов.

Подпись и печать Заявителя.

Примечание: на каждое изделие оформляется  отдельная  заявка.