blanki-soglasie-Forma_pismennogo_soglasiya_grazhdanina_Rossijskoj_Federacii_na_ego_naznachenie_chlenom_uchastkovoj_i
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий
ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ, НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В _____________________________________________________________________
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального
образования, на которую возложены полномочия территориальной
избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом
участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного
участка N ________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного (избирательных) участка (участков) <1>
(N) ______________________ территориальной (территориальных) избирательной
(избирательных) комиссии (комиссий) <2> ___________________________________
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в
области избирательного права и процесса в части осуществления
избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными
избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о
назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в
резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии
_________________________________________________________________________ и
(наименование субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,
на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона
__________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ____________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
__________________________________________________________________________,
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
__________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)