forma-otcheta-ob-ispolzovanii-meditsinskikh-immunobiologicheskikh-preparatov
Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 10 декабря 2009 г. N 976н
ФОРМА ОТЧЕТА
об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,
закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году <*>
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│Представляют: органы исполнительной власти │ Срок представления: │
│субъектов Российской Федерации в сфере │ │
│здравоохранения, Федеральное медико-биологическое │до 1 февраля 2010 г. │
│агентство (далее - орган исполнительной власти) │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование органа исполнительной власти
|
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти
|
|
|
Получатель (наименование учреждения здравоохранения, которому
осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов)
|
|
Ф.И.О. руководителя получателя
|
Адрес, телефон, факс, e-mail получателя
|
|
|
N
п/п
|
Наименование медицинского
иммунобиологического
препарата
|
Остаток на 1 января 2009 г.
|
2009 год
|
Остаток
на
1 января
2010 г.
(тыс.
доз)
|
Выполнено
прививок
(человек)
|
форма
выпуска
(ампула,
флакон,
шприц-
доза)
|
количество
доз в
ампуле,
флаконе,
шприц-дозе
|
количество
ампул,
флаконов,
шприц-доз
|
поставлено
ампул,
флаконов,
шприц-доз
|
постав-
лено
тыс.
доз
|
израсхо-
довано
ампул,
флаконов,
шприц-доз
|
израс-
ходовано
тыс. доз
|
1
|
Анатоксин дифтерийно-
столбнячный очищенный
адсорбированный, жидкий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Анатоксин дифтерийно-
столбнячный очищенный
адсорбированный с
уменьшенным содержанием
антигенов, жидкий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Анатоксин дифтерийный
очищенный адсорбированный
с уменьшенным содержанием
антигенов, жидкий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Анатоксин столбнячный
очищенный адсорбированный,
жидкий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B
(взрослая доза)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B для
детей старше года (детская
доза)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Вакцина для профилактики
вирусного гепатита B для
детей до года (детская
доза)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Вакцина коклюшно-
дифтерийно-столбнячная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Вакцина коревая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Вакцина паротитная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Вакцина паротитно-коревая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Вакцина полиомиелитная
живая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Вакцина полиомиелитная
инактивированная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Вакцина против дифтерии,
столбняка и вирусного
гепатита B
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15
|
Вакцина для профилактики
гриппа для детей в
возрасте до 18 лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16
|
Вакцина против гриппа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17
|
Вакцина против коклюша,
дифтерии, столбняка и
вирусного гепатита B
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
Вакцина против краснухи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
|
Вакцина туберкулезная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20
|
Вакцина туберкулезная для
щадящей первичной
иммунизации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,
закупленных за счет средств федерального бюджета в 2009 году, должен
предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития России по
адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента
охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека
Минздравсоцразвития России (тел. (495) 627-25-34; факс (495) 692-47-37;
(495) 627 24 84). Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.
Ф.И.О. исполнителя
___________________________________________________________________________
(подпись) (дата)
Телефон:
___________________________________________________________________________
Факс:
___________________________________________________________________________
e-mail:
___________________________________________________________________________