Приложение

к Приказу

от 4 февраля 2010 г. N 83

                                  ЗАЯВКА

                        на предоставление субсидии

     _________________________________________________________________

            полное и сокращенное наименования юридического лица

      с указанием ее организационно-правовой формы и местонахождения

ИНН ________________________________ КПП __________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

БИК _______________________ корреспондентский счет ________________________

Код деятельности организации по ОКВЭД _____________________________________

Цель субсидии:

___________________________________________________________________________

1. Вид радиоактивных отходов ______________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Перечень планируемых мероприятий с радиоактивными отходами _____________

___________________________________________________________________________

3. Общий объем средств, необходимых для реализации мероприятий, в том числе

собственные  средства  юридического  лица  и  заемные средства (с указанием

источников получения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

_______________

(руководитель)

М.П.

дата