Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.01.2010.

┌──────┬────────────────┬────────────────────────┬───────────────┐

│  N   │      Дата      │  Сведения о приеме на  │ Наименование, │

│записи├─────┬─────┬────┤   работу, переводе на  │  дата и номер │

│      │число│месяц│ год│    другую постоянную   │ документа, на │

│      │     │     │    │  работу, квалификации, │   основании   │

│      │     │     │    │ увольнении (с указанием│    которого   │

│      │     │     │    │   причин и ссылкой на  │    внесена    │

│      │     │     │    │  статью, пункт закона) │     запись    │

├──────┼─────┴─────┴────┼────────────────────────┼───────────────┤

│  1   │       2        │            3           │       4       │

├──────┼─────┬─────┬────┼────────────────────────┼───────────────┤

│  ... │ ... │ ... │ ...│           ...          │      ...      │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│  12  │  16 │  02 │2010│Трудовой договор        │Приказ         │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │расторгнут в связи с    │от 16.02.2010  │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │неоднократным           │N 12-к         │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │неисполнением без       │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │уважительных причин     │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │трудовых обязанностей,  │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │пункт 5 части первой    │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │статьи 81 Трудового     │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │кодекса Российской      │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │Федерации.              │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │Инспектор по кадрам     │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │Рыбина                  │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │МП                      │               │

├──────┼─────┼─────┼────┼────────────────────────┼───────────────┤

│      │     │     │    │Ознакомлена, Комарова   │               │

└──────┴─────┴─────┴────┴────────────────────────┴───────────────┘