N
п/п

Дата 
выдачи
бланков

Количес-
тво вы-
даваемых
бланков

Серии и
номера 
выдавае-
мых    
бланков

Должность,
ф.и.о. лица,
получившего
бланки  

Подпись
лица,  
получив-
шего   
бланки 

Отметки о возврате  
неиспользованных    
бланков (количество 
возвращенных бланков,
их серии и номера,  
причины возврата,   
должность,          
ф.и.о. лица, возвра-
тившего бланки, дата
возврата, подпись ли-
ца, возвратившего   
бланки)             

1

2  

3   

4   

5     

6   

7         

Отметки о порче бланков
(количество, их серии и
номера, должность, ф.и.о.
и подпись лица,    
возвратившего бланки, 
отметки о списании   
со ссылкой на акт)   

Отметки об утрате бланков
(количество, их серии и
номера, должность, ф.и.о.
и подпись работника,  
ответственного за их  
сохранность, отметки о 
списании со ссылкой на 
акт)          

Дополнительная  
информация    
(о проведении   
служебных     
расследований   
по фактам нарушений
Правил изготовления,
учета, хранения и 
уничтожения бланков
исполнительных листов
и т.п.)      

8           

9           

10