Заявление недропользователя в территориальный орган государственной власти в сфере регулирования отношений недропользования с просьбой о досрочном прекращении права пользования недрами

_________________________________________
(наименование территориального органа
государственной власти в сфере
регулирования отношений недропользования,
предоставившего лицензию)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Заявление
о досрочном прекращении права пользования недрами

______________________________________________________________________,
(полное официальное наименование заявителя: Ф.И.О.
для индивидуальных предпринимателей)

ОГРН (ОГРНИП) ________________, ИНН _________________, КПП ________________
(далее   -   "Заявитель"),    является    пользователем    участком    недр
____________________________________________________ по лицензии N ________
(наименование участка недр)
от "___"_________ ____ г., выданной с целью ______________________________.
В связи с ___________________________________ заявитель, руководствуясь
п. 9 ч. 2 ст. 20, ст. 21 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1
"О недрах" просит досрочно прекратить право пользования указанными  недрами
с "___"__________ ____ г.

Приложения:
1. Копия лицензии от "___"__________ ____ г. N ______.
2.  Документы,  имеющие  значение   для  обоснования  отказа  от  права
пользования недрами.
3.  Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем).

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)