Приложение 4

к Административному регламенту

Федерального агентства

по недропользованию

по исполнению государственных

функций по осуществлению выдачи,

оформления и регистрации лицензий

на пользование недрами, внесения

изменений и дополнений в лицензии

на пользование участками недр,

а также переоформления лицензий,

и принятия, в том числе

по представлению Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

и иных уполномоченных органов,

решений о досрочном прекращении,

приостановлении и ограничении права

пользования участками недр

      Форма бланка лицензии на пользование недрами (лицевая сторона)

                                Герб России

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего лицензию)

                                 ЛИЦЕНЗИЯ

                          на пользование недрами

      ┌─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐

      │ │ │ │               │ │ │ │ │ │                   │ │ │

      └─┴─┴─┘               └─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┘

       серия                   номер                  вид лицензии

Выдана ____________________________________________________________________

             (субъект предпринимательской деятельности, получивший

___________________________________________________________________________

                             данную лицензию)

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

           (ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской

___________________________________________________________________________

                               деятельности)

с целевым назначением и видами работ ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участок недр расположен ___________________________________________________

                             (наименование населенного пункта, района,

___________________________________________________________________________

                        области, края, республики)

Описание    границ    участка    недр,   координаты  угловых  точек,  копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ________________________

                                                        (N прилож.)

Участок недр имеет статус _________________________________________________

                                 (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии __________________________________________

                                             (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

           Форма бланка лицензии на пользование недрами (оборот)

    Неотъемлемыми  составными частями настоящей лицензии являются следующие

документы (приложения):

    1. Условия пользования недрами, на ___ л.;

    2.  Копия  решения,  являющегося  основанием  предоставления  лицензии,

принятого  в  соответствии  со  статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О

недрах" на ___ л.;

    3. Схема расположения участка недр на ___ л.;

    4.  Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица

на ___ л.;

    5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр на налоговый учет

на ___ л.;

    6.   Документ   на  ___  л.,  содержащий  сведения  об   участке  недр,

отражающие:

    местоположение участка недр в административно-территориальном отношении

с  указанием границ особо охраняемых природных территорий, а также участков

ограниченного  и  запрещенного  землепользования  с  отражением их на схеме

расположения участка недр;

    геологическую   характеристику   участка   недр   с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

    обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр

горных  выработок, скважин и иных объектов, которые могут быть использованы

при работе на этом участке;

    сведения  о  добытых полезных ископаемых за период пользования участком

недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

    наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

    7.  Перечисление  предыдущих  пользователей  данным участком недр (если

ранее  участок  недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков

предоставления  (перехода  права)  участка недр в пользование и прекращения

действия  лицензии  на  пользование  этим  участком  недр  (указывается при

переоформлении лицензии), на ___ л.;

    8.  Краткая  справка о пользователе недр, содержащая: юридический адрес

пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;

    9. Иные приложения ____________________________________________________

                            (название документов, количество страниц)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_________________________________

    (должность, ф.и.о. лица,

     подписавшего лицензию)

_________________________________

Подпись _________________________

М.п. дата _______________________