Форма бланка листка нетрудоспособности

или поделиться

Форма бланка листка нетрудоспособности
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Изображение документа
Категории
304Нетрудоспособные 1147Бланк 20000Форма

forma-blanka-listka-netrudosposobnosti

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 марта 2007 г. N 172

────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────

заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000

ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и│ (соответствующее

остается│ подчеркнуть)

в меди- │_____________________________________________ _______________________

цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)

органи- │_____________________________________________ N истории болезни _____

зации │ (домашний адрес)

│Место работы ________________________________ Основное/по совмести-

│ (наименование организации) тельству

│ (нужное подчеркнуть)

│Для предъявления по основному месту работы

│выдан листок нетрудоспособности

│Серия ___________ N ________________

│Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________

│ (число, месяц, год) (расписка получателя)

────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────

З │ линия отреза

А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000

О │ (соответствующее подчеркнуть) ┌───────────┐

Л │____________________________________________ __________________│ Печать │

Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│

Я │ или его штамп) организации) │организации│

Е │Выдан _______________________ 20__ г. │ │

Т │ (число, месяц) │ │

С │_________________________________________ Возраст ____________ └───────────┘

Я │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐

│ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │

В │Место работы __________________________________________________├─────┴─────┤

Р │ (наименование организации) │(подчерк- │

А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │

Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘

О │нетрудоспособности

М │Серия _________________ N _____________

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

М │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

Е │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),

Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень

И │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в

Ц │санатории, отпуск по беременности и родам:

И │____________________________________________________________________________

Н │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

С │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

К │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

О │ ее номер, место нахождения санатория)

Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

│РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

О │ │Подпись председателя ВК _____________

Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

Г │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов

А │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

Н ├──────────────────────────────────────┤

И │Находился в стационаре │Освидетельствован

З │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

А ├──────────────────────────────────────┤

Ц │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________

И │нетрудоспособности гражданам,│ (степень

И │находящимся вне постоянного места│_____________________________________

│жительства │ ограничения способности к трудовой

│с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности)

│Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐

│медицинской организации ______ │ │Подпись руководителя │ │

│ │ М.П. │бюро МСЭ _____________ │ М.П. │

├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘

│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────

│ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись

│ │ включительно │ и фамилия врача │ врача

├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

│С ________________│__________________________│ │

│ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │

├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────

│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ┌───────┐

│ ─┐ _________________________ │Печать │

│С ___________________________________ │ (специальность, фамилия, │меди- │

│ (прописью число и месяц) │ _________________________ │цинской│

│ > подпись врача) │органи-│

│Выдан новый листок (продолжение) N __ │ _________________________ │зации │

│ ─┘ └───────┘

Оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские

организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,

работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней│

по уходу за больным ребенком, членом│100% за ________ календарных дней

семьи в течение календарного года│

за _____________________ календарных дней│

(с учетом настоящего периода │

нетрудоспособности) │

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

Сведения о заработной плате

Расчетный период для исчисления пособия	Число кален- дарных дней, учитываемых в расчетном периоде	Сумма факти- ческого зара- ботка за рас- четный период	Тарифная ставка (должностной оклад, денежное вознаграждение <*>)	Средний дневной заработок
с "__" ____ 20__ г. по "__" ___ 20__ г.

--------------------------------

<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной

ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

Причитается пособие

За период	Число кален- дарных дней, подле- жащих оплате	Размер пособия в процентах к зара- ботной плате	Размер дневного пособия (в руб. и коп.)	Размер дневного пособия, исчисленного из максимального размера пособия	Размер дневного пособия, исчисленного из МРОТ (в руб. и коп.)
с "__" ____ 20__ г. по "__" ___ 20__ г.