Постановление Правительства РФ от 03.09.2010 N 673, утвердившее Правила, в которых приведена данная форма, вступает в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 2

к Правилам ввоза

на территорию Российской

Федерации и вывоза

за пределы территории

Российской Федерации

биологических материалов,

полученных при проведении

клинического исследования

лекарственного препарата

для медицинского применения

ФОРМА БЛАНКА

                                Герб России

                МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                       РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                    ДОПОЛНЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ N _________

на   ввоз  (вывоз)  биологических  материалов,  полученных  при  проведении

клинического  исследования  лекарственного препарата ______________________

для медицинского применения

Выдано ____________________________________________________________________

         (наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)

                           биологических материалов)

по заявлению от ___________________________ N _____________________________

                    (число, месяц, год)

на ввоз (вывоз) ___________________________________________________________

                   (вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)

__________________________________________________________________________,

   (количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического

      материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)

                         биологического материала)

полученного   при   проведении   клинического  исследования  лекарственного

препарата _____________________ для медицинского применения, проводимого на

основании  разрешения  Министерства  здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от _____________________ N ______________ по протоколу

                         (число, месяц, год)

клинического исследования _________________________________________________

                                     (наименование протокола)

для ______________________________________________________________________.

          (цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование

       государства, место нахождения и полное наименование организации,

            в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз)

                         биологических материалов)

Дополнение к разрешению действует до ______________________________________

                                              (число, месяц, год)

__________________         _____________________         __________________

   (должность)                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

"__" _________________ 201_ г.                             М.П.