Форма бланка дополнения к разрешению на ввоз вывоз биологических материалов полученных при проведении

Форма бланка дополнения к разрешению на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Правилам ввоза на территорию Российской Федерации и вывоза за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

ФОРМА БЛАНКА



                                Герб России

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                  ДОПОЛНЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ N _________

на   ввоз  (вывоз)  биологических  материалов,  полученных  при  проведении

клинического  исследования  лекарственного препарата ______________________

для медицинского применения

Выдано ____________________________________________________________________

       (наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)

                         биологических материалов)

по заявлению от ___________________________ N _____________________________

                  (число, месяц, год)

на ввоз (вывоз) ___________________________________________________________

                 (вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)

__________________________________________________________________________,

(количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического

    материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)

                       биологического материала)

полученного   при   проведении   клинического  исследования  лекарственного

препарата _____________________ для медицинского применения, проводимого на

основании  разрешения  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации

от ___________________________________ N _____________________ по протоколу

         (число, месяц, год)

клинического исследования _________________________________________________

                                   (наименование протокола)

для ______________________________________________________________________.

        (цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование

     государства, место нахождения и полное наименование организации,

          в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз)

                       биологических материалов)

Дополнение к разрешению действует до ______________________________________

                                            (число, месяц, год)

__________________         _____________________         __________________

(должность)                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

"__" _________________ 201_ г.                             М.П.