dispanserizatsiya-prebyvayushchikh-v-statsionarnykh-uchrezhdeniyakh-detey-sirot
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.04.2010 N 240н, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2010 г. N 240н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10
Диспансеризация
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. Отчетный период: с ____________ по ____________ 20__ г.
2. ____________________________________________________________ N _________
(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации)
___________________________________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Профиль:
Адрес:
3. Число детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования
и социальной защиты (далее - дети-сироты):
4. ________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения, проводившего диспансеризацию детей-сирот)
5. Структура выявленной патологии:
┌───┬────────────────────┬─────────┬───────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┐
│ N │ Наименование │ Код по │Всего │Удельный вес│Из числа │Удельный │Расхождение диа-│
│п/п│ заболеваний (по │ МКБ-10 │зарегистри-│зарегистри- │зарегистриро-│вес забо- │гнозов (из обще-│
│ │классам и отдельным │ │ровано │рованных │ванных забо- │леваний (из│го числа зареги-│
│ │ нозологиям) │ │заболеваний│заболеваний │леваний выяв-│числа впер-│стрированных │
│ │ │ │ │ │лено впервые │вые выяв- │заболеваний) до │
│ │ │ │ │ │(из графы 4) │ленных) │и после проведе-│
│ │ │ │ │ │ │ │ния диспансери- │
│ │ │ │ │ │ │ │зации │
│ │ │ │ │ │ │ │(из графы 4) │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 1.│Некоторые │A00 - B99│ │ │ │ │ │
│ │инфекционные и │ │ │ │ │ │ │
│ │паразитарные │ │ │ │ │ │ │
│ │заболевания, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │туберкулез, │A15 - A19│ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ, СПИД │B20 - B24│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 2.│Новообразования │C00 - D48│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 3.│Болезни крови и │D50 - D89│ │ │ │ │ │
│ │кроветворных органов│ │ │ │ │ │ │
│ │и отдельные │ │ │ │ │ │ │
│ │нарушения, │ │ │ │ │ │ │
│ │вовлекающие иммунные│ │ │ │ │ │ │
│ │механизмы │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 4.│Болезни эндокринной │E00 - E90│ │ │ │ │ │
│ │системы, │ │ │ │ │ │ │
│ │расстройства питания│ │ │ │ │ │ │
│ │и нарушения обмена │ │ │ │ │ │ │
│ │веществ, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │сахарный диабет │E10 - E14│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 5.│Психические │F00 - F99│ │ │ │ │ │
│ │расстройства и │ │ │ │ │ │ │
│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │
│ │поведения, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │умственная │ │ │ │ │ │ │
│ │отсталость │F70 - F79│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 6.│Болезни нервной │G00 - G98│ │ │ │ │ │
│ │системы, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │церебральный │ │ │ │ │ │ │
│ │паралич и другие │ │ │ │ │ │ │
│ │паралитические │ │ │ │ │ │ │
│ │синдромы │G80 - G83│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 7.│Болезни глаза и его │H00 - H59│ │ │ │ │ │
│ │придаточного │ │ │ │ │ │ │
│ │аппарата │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 8.│Болезни уха и │H60 - H95│ │ │ │ │ │
│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │
│ │отростка │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│ 9.│Болезни системы │I00 - I99│ │ │ │ │ │
│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│10.│Болезни органов │J00 - J99│ │ │ │ │ │
│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │астма, астматический│ │ │ │ │ │ │
│ │статус │J45 - J46│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│11.│Болезни органов │K00 - K93│ │ │ │ │ │
│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│12.│Болезни кожи и │L00 - L99│ │ │ │ │ │
│ │подкожной клетчатки │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│13.│Болезни костно- │M00 - M99│ │ │ │ │ │
│ │мышечной системы и │ │ │ │ │ │ │
│ │соединительной ткани│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│14.│Болезни мочеполовой │N00 - N99│ │ │ │ │ │
│ │системы │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│15.│Отдельные состояния,│P00 - P96│ │ │ │ │ │
│ │возникающие в │ │ │ │ │ │ │
│ │перинатальном │ │ │ │ │ │ │
│ │периоде │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│16.│Врожденные аномалии,│Q00 - Q99│ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │развития нервной │ │ │ │ │ │ │
│ │системы, │Q00 - Q07│ │ │ │ │ │
│ │системы │ │ │ │ │ │ │
│ │кровообращения, │Q20 - Q28│ │ │ │ │ │
│ │костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │
│ │системы │Q65 - Q79│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│17.│Травмы, отравления и│S00 - T98│ │ │ │ │ │
│ │некоторые другие │ │ │ │ │ │ │
│ │последствия │ │ │ │ │ │ │
│ │воздействия внешних │ │ │ │ │ │ │
│ │причин │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│18.│Прочие │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤
│19.│Итого │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┘
6. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:
6.1.
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с
заболеванием
|
в усло-
виях до-
ма ре-
бенка
|
в образо-
вательном
учрежде-
нии
|
в учрежде-
нии соци-
альной за-
щиты
|
в амбула-
торно-поли-
клинической
сети
|
в стациона-
ре муници-
пального
уровня
|
в стациона-
ре субъекта
Российской
Федерации
|
в стацио-
наре феде-
рального
уровня
|
в са-
нато-
рии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2.
Рекомендации по дальнейшему лечению
|
в усло-
виях до-
ма ре-
бенка
|
в образо-
вательном
учрежде-
нии
|
в учрежде-
нии соци-
альной за-
щиты
|
в амбула-
торно-поли-
клинической
сети
|
в стациона-
ре муници-
пального
уровня
|
в стациона-
ре субъекта
Российской
Федерации
|
в стацио-
наре феде-
рального
уровня
|
в са-
нато-
рии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Высокотехнологичные виды медицинской помощи:
7.1. рекомендованы: _____________________ чел.;
(число детей-сирот)
7.2. оказаны (по итогам диспансеризации предыдущего года)
_____________________ чел.
(число детей-сирот)
8. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших
диспансеризацию детей-сирот):
Нуждаются в дополнительном обследовании
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
на уровне субъекта
Российской Федерации
|
на федеральном уровне
|
всего
(человек)
|
процент от общего
числа прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
всего
(человек)
|
процент от общего
числа прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
9. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:
Инвалидность
|
установлена до проведения настоящей диспансеризации
|
установлена впервые
за отчетный период
|
всего
детей-
инвалидов
(человек)
|
процент
инвалидов
от общего
числа
осмотренных
детей-сирот
(%)
|
в усло-
виях
дома
ребенка
|
в образо-
вательном
учрежде-
нии
|
в учрежде-
нии соци-
альной за-
щиты
|
с рождения
|
приобретенная
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:
Назначено
ИПР
|
ИПР выполнена
полностью
|
ИПР выполнена частично
|
ИПР начата
|
ИПР не выполнена
|
всего
(человек)
|
всего
(человек)
|
процент от
назначенного
(%)
|
всего
(человек)
|
процент от
назначенного
(%)
|
всего
(человек)
|
процент от
назначенного
(%)
|
всего
(человек)
|
процент от
назначенного
(%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Дата
осмотра
|
Наименование стационарного учреждения
постоянного пребывания ребенка
|
|
|
|
|
|
11. Охват профилактическими прививками детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации:
Всего
привито по
календарному
плану
(человек)
|
Не привиты по медицинским
показаниям
|
Не привиты по другим причинам
|
полностью
(человек)
|
частично (человек)
|
полностью
(человек)
|
частично (человек)
|
|
|
|
|
|
12. Распределение детей-сирот по группам здоровья:
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
Всего (человек)
|
|
|
|
|
|
Процент от общего числа прошедших
диспансеризацию детей-сирот (%)
|
|
|
|
|
|
Руководитель стационарного
учреждения ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)