zayavlenie-na-ustanovku-obyekta-naruzhnoy-reklamy-i-informatsii
Приложение N 1
к Порядку
распространения наружной рекламы
на территории города Серпухова
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ
┌──────────────────┐
Заполняется Заявителем │ │
│ │
┌─────────────────────────────┐│ │
Наименование предприятия │ ││ │
(с указанием форм собственности) └─────────────────────────────┘│ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │
│ ││ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │
ИНН ┌─────────────┐ КПП ┌─────────────────────┐│ │
организации │ │ организации │ ││ │
└─────────────┘ └─────────────────────┘│ │
┌─────────────┐ ┌─────────────────────┐└──────────────────┘
КОД по ОКПО │ │ КОД по ОКВЭД │ │
└─────────────┘ └─────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес юридический │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес почтовый │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Вид деятельности │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┐ ┌──────────────┐ ┌────────────────────────┐
Телефон │ │ факс │ │ e-mail│ │
└────────────────────┘ └──────────────┘ └────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
Ф.И.О. руководителя │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
Реквизиты банка: наименование │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
ИНН банка │ │ расчетный счет │ │
└──────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────┐ ┌───────────┐
К/С │ │ БИК │ │ город банка │ │
└─────────────────────────────────────┘ └────────┘ └───────────┘
Сведения о конструкции
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес │ │
установки └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
│ Типовые конструкции │
├──────────────────────────────────────┬───┤ Технологическая
│Брандмауэр (настенное панно) │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ характеристика
│Кронштейн на опорах уличного освещения│ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ ┌──────────────────────┬───────────┐
│Кронштейн на собственной опоре │ │ │Не применяется │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Кронштейн на здании │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ ├──────────────────────┼───────────┤
│Транспарант │ │ │Без подсвета │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Вывеска │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ ├──────────────────────┼───────────┤
│Штендер │ │ │Внешний подсвет │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Крышная установка │ │ ├──────────────────────┼───────────┤
├──────────────────────────────────────┼───┤ │Внутренний подсвет │ │
│Проекционные рекламные установки │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ ├──────────────────────┼───────────┤
│Рекламные маркизы │ │ │Технологически сложная│ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │конструкция │ │
│Наземное панно │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Объемно-пространственный объект │ │ ├──────────────────────┼───────────┤
│(отдельно стоящий) │ │ │Электронное табло │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Реклама на флагах и других мягких │ │ │ │ │
│полотнищах │ │ ├──────────────────────┼───────────┤
├──────────────────────────────────────┼───┤ │Роллер │ │
│Рекламные стелы, пилоны, модульные │ │ │ │ │
│конструкции │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ ├──────────────────────┼───────────┤
│Реклама на временных строительных │ │ │Призмавижн │ │
│ограждениях │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │ │ │
│Реклама на подъемных воздушных шарах, │ │ ├──────────────────────┼───────────┤
│аэоростатах, дирижаблях │ │ │Автоматически сменная │ │
├──────────────────────────────────────┼───┤ │экспозиция │ │
│Прочие (нетиповые) виды СНРИ │ │ │ │ │
│(вписывается рекламораспространителем)│ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┴───┘ ├──────────────────────┴───────────┤
┌──────────┐ │ Размеры конструкции │
Количество сторон │ │ ├──────────────────────────────────┤
└──────────┘ │ ┌───────────┤
┌──────────┐ │Высота (см) │ │
Количество элементов │ │ │ └───────────┤
└──────────┘ │ │
┌────────────────┐ │ ┌───────────┤
Территориальная привязка │ │ │Ширина (см) │ │
└────────────────┘ │ └───────────┤
│ │
Организация обязуется получить все согласования │ │
самостоятельно │ ┌───────────┤
│Площадь (кв. м) │ │
Представитель организации └──────────────────────┴───────────┘
┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐
Телефоны │ │ Ф.И.О. │ │
└───────────────────────┘ полностью └─────────────────────────────────────┘
М.П. Подпись
┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
│ │ │ │
└──────────────────────┘ └───────────────────────┘
Заполняется сотрудником Уполномоченного органа
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка об оплате государственной пошлины: │
│ Название документа _________________ N документа __________ от _____________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┤
│ │ │
├───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │ │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
Специалист Уполномоченного органа: От Заявителя:
____________________________________ __________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
┌────────────────┐
Служебные отметки: │ │
└────────────────┘
┌────────────────┐
N рекламного места │ │
└────────────────┘
┌─────────────────┬───────┐ ┌─────────────────────────┐
│СОГЛАСОВАНИЯ: │ │ │ │
├────────┬────────┼───────┤ ├─────────────────────────┤
│УАиС │ │ │ │Серпуховская электросеть │
├────────┼────────┼───────┤ ├─────────────────┬───────┤
│ГИБДД │ │ │ │Заместитель главы│ │
├────────┴────────┼───────┤ │города Серпухова ├───────┤
│КУИ │ │ │ │ │
├────────┬────────┼───────┤ │ │ │
│КуЖКХ │ │ │ ├─────────────────┼───────┤
├────────┴────────┼───────┤ │ │ │
│Серпуховмежрайгаз│ │ ├─────────────────┼───────┤
├─────────────────┼───────┤ │ │ │
│Серпуховская │ │ ├─────────────────┼───────┤
│теплосеть │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┤ ├─────────────────┼───────┤
│Водоканал-Сервис │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┤ ├─────────────────┼───────┤
│Центртелеком │ │ │ │ │
└─────────────────┴───────┘ └─────────────────┴───────┘
__________________________________________________________________
Служебные отметки:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:
__________________________________________________________________