Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Оформление разрешений

на установку рекламных

конструкций на территории

Люберецкого муниципального

района Московской области"

ФОРМА

БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ

УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЙ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНЫХ

КОНСТРУКЦИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЛЮБЕРЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО

РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ" (НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ)

                                                   Заместителю руководителя

                                                              администрации

                                                             В.И. Михайлову

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

           НА ТЕРРИТОРИИ, ЗДАНИИ, СООРУЖЕНИИ, ИНОЙ НЕДВИЖИМОСТИ,

           НАХОДЯЩЕЙСЯ НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

             ЛЮБЕРЕЦКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

    Заявитель _____________________________________________________________

                  (полное название организации, ИНН/КПП)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (юридический адрес, телефон)

просит  согласовать  размещение  средства  наружной рекламы и информации на

территории   муниципального   образования  Люберецкий  муниципальный  район

Московской области.

    Тип средства наружной рекламы _________________________________________

                                          (вывеска, отдельно стоящая

___________________________________________________________________________

       щитовая установка, транспарант-перетяжка, крышная установка,

          настенное панно (брандмауэр), кронштейн, штендер и др.)

    Размер ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Тип подсветки _________________________________________________________

                         (внутренний, внешний, без подсвета и др.)

    Количество сторон _____________________________________________________

                            (односторонняя, двусторонняя, и др.)

    Место размещения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (адрес с привязкой к зданию и направлением движения)

    Оплату за выдачу  разрешения (госпошлина) и оплату по договору на право

установки  и  эксплуатации  рекламной  конструкции  на  территории, здании,

сооружении,  иной  недвижимости,  находящейся  в  собственности или ведении

муниципального   образования   Люберецкий  муниципальный  район  Московской

области, гарантируем.

    С  Порядком  выдачи  разрешений  на  установку и эксплуатацию рекламных

конструкции    на    территории   муниципального   образования   Люберецкий

муниципальный район Московской области ознакомлен.

                          _________________________________________________

                           (Ф.И.О. подпись уполномоченного лица Заявителя)

                          "____"________________________ 200___ г.

                                                              М.П.