Приложение N 2

к Постановлению

Минтруда России

от 30 марта 2004 г. N 41

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ

от 29.08.2005 N 543)

                                                           1503003

__________________________________________________________________

       Министерство здравоохранения и социального развития

                      Российской Федерации

__________________________________________________________________

     (наименование федерального государственного учреждения

                 медико-социальной экспертизы)

__________________________________________________________________

         ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

                      ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

                       серия _____ N ____

пересылается  в  орган, осуществляющий пенсионное обеспечение,  по

месту  жительства  инвалида  (при отсутствии места жительства - по

месту пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации,  по  месту   нахождения   пенсионного   дела  инвалида,

выехавшего   на   постоянное   жительство  за  пределы  Российской

Федерации)

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ____________________________________________________

__________________________________________________________________

    (место жительства, при отсутствии места жительства - место

   пребывания, фактического проживания на территории Российской

      Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,

     выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

               Федерации (указываемое подчеркнуть))

установлена     инвалидность    впервые,    повторно  (указываемое

подчеркнуть) _____________________________________________________

                      (дата установления инвалидности)

----------------------------------------------------------------

                        оборотная сторона

Группа инвалидности ______________________________________________

                              (указывается прописью)

Причина инвалидности _____________________________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________

__________________________________________________________________

                     (указывается прописью)

Инвалидность установлена на срок до ______________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования  за  прошлое  время

с ________________________ по ___________________________ признана

уважительной (неуважительной)

   (нужное подчеркивается)

Инвалидность с  ограничением  способности  к трудовой деятельности

(категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с __________________________ по __________________________________

установлена (не установлена)

  (нужное подчеркивается)

Основание:  акт освидетельствования  в федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы

N ______ от "__" _____________ 200__ г.

Дата выдачи выписки ___________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ _________________________

                              (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.