Приложение N 1

к Методическим рекомендациям

о порядке формирования

территориальных избирательных

комиссий, избирательных комиссий

муниципальных образований,

окружных и участковых

избирательных комиссий

                              ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

           ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

             НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

В _________________________________________________________________________

      (наименование избирательной комиссии, представительного органа

                         муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________________

                   (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

                                 Заявление

    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________

                                             (наименование избирательной

                                                      комиссии)

с  правом  решающего  голоса.  С   положениями   Федерального   закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме

граждан              Российской              Федерации",             Закона

__________________________________________________________________________,

            (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1

статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ____, место рождения ___________________,

               (число)   (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________

__________________________________________________________________________,

  (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт

                                гражданина)

место работы _____________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

__________________________________________________________________________,

     при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

__________________________________________________________________________,

    муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

                        в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________________

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

__________________________________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании

                     и ученой степени в области права)

адрес места жительства ____________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

__________________________________________________________________________,

    Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

                             корпус, квартира)

телефон _________________________________.

         (номер телефона с кодом города)

                                                              _____________

                                                                (подпись)

                                                              _____________

                                                                 (дата)