Примерная форма письменного согласия гражданина российской федерации на его назначение в состав территориальной

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий (в ред. Постановлений ЦИК России от 05.12.2012 N 152/1138-6,

от 16.01.2013 N 156/1173-6)

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ



В _________________________________________________________________________

     (наименование избирательной комиссии, представительного органа

                       муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________________

                              (наименование избирательной комиссии)

                               Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ____________________________________

                                         (наименование избирательной

                                                 комиссии)

с  правом  решающего  голоса.  С   положениями   Федерального   закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", Закона ____________________________________,

                                       (наименование закона субъекта

                                            Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под  ограничения,  установленные  пунктом  1

статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ____, место рождения ___________________,

             (число)   (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________

__________________________________________________________________________,

    (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

место работы ______________________________________________________________

            (наименование основного места работы или службы, должность,

___________________________________________________________________________

   при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

__________________________________________________________________________,

  муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

                      в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________________,

                 (уровень образования, специальность, квалификация

                    в соответствии с документом, подтверждающим

                   сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование субъекта

__________________________________________________________________________,

   Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

                     номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________________.

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                               (дата)

В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от  27  июля  2006  года
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  в целях реализации законодательства

в области избирательного права и процесса в части осуществления ___________

___________________________________________________________________________

        (наименование избирательной комиссии, представительного

                  органа муниципального образования)

своих полномочий при формировании _________________________________________

                                  (наименование избирательной комиссии)

даю согласие

__________________________________________________________________________,

    (наименование избирательной комиссии, представительного органа

                      муниципального образования)

расположенной (расположенному) по адресу: _____________________________, на

автоматизированную,  а  также  без   использования   средств  автоматизации

обработку  моих   персональных   данных,  а  именно   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в ___________________

__________________________________________________________________________.

    (наименование избирательной комиссии, представительного органа

                      муниципального образования)

Настоящее   согласие   действует   со   дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

                           ______________________ _____________________

                                 (подпись)               (дата)