Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.09.2006.

                                   Председателю апелляционной комиссии

                                   ________________________________________

                                            (наименование вуза)

                          От абитуриента _________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего ____________________________________

                                      (адрес с указанием почтового индекса)

                               Заявление

    Прошу  Вас  пересмотреть оценку, полученную мной на письменном (устном)

экзамене по _________________________, в связи с тем, что _________________

                (указать предмет)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________                                 _____________________

      (дата)                                               (подпись)