Приложение Nо. 7

к Инструкции

о порядке удостоверения завещаний

главными врачами, их заместителями по медицинской части

или дежурными врачами больниц, других стационарных

лечебно - профилактических учреждений, санаториев,

а также директорами и главными врачами домов

для престарелых и инвалидов

Примерная форма заявления

в Гострудсберкассу (Госбанк СССР)

                                 В Гострудсберкассу (Госбанк СССР)

                           Nо. _______________ города_____________

                           _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество и адрес

                           последнего постоянного места жительства

                                     завещателя) в настоящее время

                                         находящегося на излечении

                          ________________________________________

                               (наименование лечебного учреждения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Завещаю мой  вклад  по  счету________________в  сберегательной

кассе     (Госбанке     СССР)  Nо. ______________,     находящейся

в___________________________ Сидорову Петру Павловичу и Веревкиной

Татьяне Павловне в равных долях <*>.

    Пятнадцатого февраля тысяча девятьсот семьдесят третьего года.

__________________________________________________________________

        НАДПИСЬ О ЗАСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ПОДЛИННОСТИ ПОДПИСИ

                            ВКЛАДЧИКА

"__"_______________ 19__ г.

    Я, главный врач (заместитель  главного  врача  по  медицинской

части,   дежурный   врач,  директор  или  главный  врач  дома  для

престарелых и инвалидов) _________________________________________

                         (наименование лечебного учреждения, дома

__________________________________________________________________

для престарелых и инвалидов, фамилия, инициалы должностного лица,

__________________________________________________________________

          свидетельствующего подлинность подписи на заявлении)

свидетельствую подлинность подписи гр.____________________________

                                    (фамилия, имя и отчество лица,

_________________________________________________, которая сделана

          подписавшего документ)

в моем присутствии.

    Личность подписавшего документ установлена.

    Главный врач (заместитель главного врача

    по медицинской части, дежурный врач,

    директор или главный врач дома для

    престарелых и инвалидов)                    _________________

                                                    (подпись)

    Печать лечебного учреждения,

    дома для престарелых и инвалидов

    --------------------------------

    <*> Если  завещается  доля  вклада,  то  следует  указать  ее,

например, одна вторая доля, одна третья доля вклада и т.д.