primernaya-forma-zayavleniya-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-pomeshcheniy
Постановление Правительства Москвы от 22.06.2010 N 502-ПП, утвердившее Регламент, в котором приведена данная форма, вступает в силу через 10 дней с момента официального опубликования.
Приложение 1
к Регламенту подготовки
и выдачи Государственной жилищной
инспекцией города Москвы в режиме
"одного окна" решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещений, связанных с передачей в
пользование части общего имущества
в многоквартирном доме
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЙ,
СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕДАЧЕЙ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА
В Государственную жилищную инспекцию
города Москвы
Место штампа
службы "одного окна"
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещений,
связанных с передачей в пользование части общего имущества.
От _______________________________________________________________________
(Указывается собственник (собственники) помещения либо иное лицо (лица),
которому помещение передано в пользование в силу закона либо договора. Для
физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место
жительства, номер телефона. Для юридических лиц указываются наименование,
ИНН, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.)
Место нахождения помещения: город Москва, _________________________________
административный округ города Москвы
Ул. (пер.) _________________________________, дом ___, корп. ___, стр. ___,
___ подъезд, ___ этаж, квартира ___, помещение N __
Собственник (собственники) помещения: ________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку помещений - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании ______________________________________,
(права собственности,
договора - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации).
Сроки производства ремонтно-строительных работ <*>:
с "___" _____________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с ______ по _______ часов в _____________ дни.
Обязуюсь:
осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц: Мосжилинспекции, управы района города Москвы, организации,
управляющей многоквартирным домом;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на _______ листах.
2. Проект (проектная документация) на переустройство и (или) перепланировку
на ______ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения либо техническая документация на переустраиваемое или
перепланируемое нежилое помещение на ______ листах.
4. План объекта недвижимости (копия технического паспорта домовладения
(здания, строения) на ______ листах.
5. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки на __________
листах <**>.
6. Документы, подтверждающие согласие собственника помещения на его
переустройство и (или) перепланировку, на ______ листах <***>.
7. Решение общего собрания о передаче в пользование части общего имущества
в многоквартирном доме, присоединение которой необходимо для переустройства
и (или) перепланировки.
8. Договор о передаче в пользование части общего имущества, если заключение
такого договора предусмотрено решением общего собрания собственников
помещений (с отметкой: подлинник либо нотариально заверенная копия), на ___
листах.
9. Документ, удостоверяющий право на земельный участок, на ________ листах.
10. Кадастровый паспорт земельного участка на ______ листах.
11. Иные документы <****>:
11.1. __________________________________ на ______ листах.
11.2. __________________________________ на ______ листах.
Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:
"___" _________ 20___ г. ___________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. ___________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. ___________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
Расписку в получении заявления и прилагаемых документов получил:
___________________________ "___" __________ 20__ г.
(подпись заявителя) (дата)
--------------------------------
<*> Для ранее выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке указывают год и месяц их выполнения.
<**> Представляется в случае, если переустраиваемое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории и культуры.
<***> Представляются в случае, если заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения подается не собственником, а иным законным владельцем такого помещения и при этом такое нежилое помещение не находится в собственности города Москвы.
<****> К таким документам могут быть отнесены доверенности, выписки из учредительных документов и т.п.