Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)
Приложение N 8 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для физического лица)
В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
1.
Фамилия
2.
Имя
3.
Отчество
4.
Адрес места жительства
5.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 230-18-46"
6.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(495) 230-15-31"
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7714014473"
8.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
9.
Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
10.
Категория сети электросвязи
пример заполнения:
"технологическая сеть связи"
11.
Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
12.
Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы
пример заполнения:
"07-3-017469 от 27.05.2007"
13.
Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"10 лет"
14.
Принадлежность территории к районам Крайнего Севера
да
V
нет
15.
Технология сети связи
Пример заполнения:
"WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
Прошу выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных
каналов с целью ___________________________________________________________
(использования, международной правовой защиты
частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.)
Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического
лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот
или радиочастотных каналов (в случае обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).
1 ________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
1 В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.
Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)