zayavlenie-na-prisvoenie-radiochastot-ili-radiochastotnykh-kanalov
Приложение N 15
к Положению
о порядке рассмотрения материалов,
проведения экспертизы и принятия решения о присвоении
(назначении) радиочастот или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств в пределах
выделенных полос радиочастот
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
В Федеральную службу по надзору в
сфере массовых коммуникаций, связи
и охраны культурного наследия
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(лицензия судовой радиостанции)
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
пример заполнения: "Федеральное
государственное унитарное предприятие
"Главный радиочастотный центр"
|
2.
|
Адрес места нахождения в
соответствии с учредительными
документами
|
пример заполнения: "2-й
Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,
Москва, ГСП-1, 119991"
|
3.
|
Почтовый адрес
|
пример заполнения: "2-й
Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,
Москва, ГСП-1, 119991"
|
4.
|
Код города, номер телефона
|
пример заполнения: "(495) 230-18-46"
|
5.
|
Код города, номер факса
|
пример заполнения: "(495) 230-15-31"
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
пример заполнения: "1549690051394"
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН (для
юридического лица)
|
пример заполнения: "11.01.2001"
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
пример заполнения: "7714014473"
|
9.
|
Название судна
|
пример заполнения: "МИРНЫЙ"
|
10.
|
Номер и дата заключения
экспертизы радиочастотной
службы
|
пример заполнения:
"АХ-08325 от 17.05.2007"
|
11.
|
Заявляемый срок действия
лицензии судовой радиостанции
|
Указывается срок действия в
соответствии с пунктом N 50 данного
Положения
|
12.
|
Номер и дата действующей
лицензии судовой радиостанции,
название судна
(в случае наличия)
|
пример заполнения:
"АХ-08325 от 05.12.2005"
"ВОДОЛАЗ"
|
Просим выдать лицензию судовой радиостанции и (или) лицензию судовой
радиостанции на внутренних водных путях с целью ___________________________
___________________________________________________________________________
(использования, проведения ходовых испытаний, перегона судна и др.)
Приложение: 1. Подлинник или нотариально заверенная копия заключения
экспертизы о возможности использования заявленных
радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости
с действующими и планируемыми для использования
радиоэлектронными средствами.
2. Копия Свидетельства о праве собственности на судно (копия
судового билета) или копия договора аренды судна
(бербоут-чартера, лизинга, сублизинга и т.д.), копия
свидетельства о праве плавания под государственным флагом
Российской Федерации.
3. Копия договора купли-продажи судна (в случае перегона
судна).
4. Копия договора на постройку судна (в случае ходовых
испытаний).
5. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического
лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по
вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных
каналов (в случае обращения филиала или структурного
подразделения, а также уполномоченного лица от имени
юридического лица).
6. Заявление на прекращение действия лицензии судовой
радиостанции от пользователя радиочастотного спектра (при
наличии действующей лицензии) (в соответствии с приложениями N
19 или N 20).
Руководитель <*> _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.