Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 7 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
пример заполнения:
"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.
Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.
Адрес для направления решения Роскомнадзора  1
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 748-38-98"
5.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(499) 230-15-31"
6.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
пример заполнения:
"1027739334479"
7.
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)
пример заполнения:
"08.10.2002"
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7706228218"
9.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
10.
Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот
пример заполнения:
"05-11-05-098 от 19.12.2007"
11.
Категория сети электросвязи (нужное отметить)
сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.
Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
пример заполнения:
"42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.
Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС
пример заполнения:
"ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
14.
Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС
пример заполнения:
"Москва, Московская область"
15.
Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы
пример заполнения:
"07-3-017469 от 27.05.2007"
16.
Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"10 лет"
17.
Принадлежность территории к районам Крайнего Севера
да
V
нет

18.
Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)
ОРТ
19.
Технология сети связи
Пример заполнения:
"WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"

Просим  выдать  разрешение  на использование радиочастот или радиочастотных
каналов с целью ___________________________________________________________
(использования, международной правовой защиты частотных
присвоений, выставок, ярмарок и др.)

Приложение:    1.   Нотариально   заверенная    копия    доверенности    от
юридического лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору  в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых коммуникаций  по  вопросу  присвоения  (назначения)
радиочастот или радиочастотных каналов (в  случае  обращения
филиала   или   структурного    подразделения,    а    также
уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель  2             ________________        _______________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.


1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
2 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)