Приложение

к Инструкции для конфликтной комиссии

субъекта Российской Федерации по

рассмотрению апелляций при

проведении единого государственного

экзамена в 2005 году

Форма 1-АП

    Апелляция о несогласии с выставленными баллами (отметками)

                              по ЕГЭ

   ┌─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┐

   │ │ │ предмет  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вариант │ │ │ │ │

   └─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   КИМ   └─┴─┴─┴─┘

код

Сведения о выпускнике/поступающем:

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт)                            └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                      серия       номер

┌──┬──┐

│  │  │ Регион ___________________

└──┴──┘

код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение _________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ выпускника/поступающего

код

┌─┬─┬─┐                                                ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ Пункт проведения ЕГЭ _______________ Аудитория │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘                                                └─┴─┴─┴─┘

код

                             Заявление

    Прошу  пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ по ______,

так  как,  по  моему  мнению,  данные  мною ответы на задания были

оценены (обработаны) неверно.

    Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐

│ │ - в моем присутствии,

└─┘

┌─┐

│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,

└─┘

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей).

└─┘

/______________/ _______________/

   (подпись)         (Ф.И.О.)

     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Дата объявления результатов ЕГЭ:       Регистрационный   ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      номер в           │ │ │ │ │

│ │ │.│ │ │.│ │ │                      Конфликтной       └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      комиссии

Заявление принял:

___________________

   (должность)

__________________ _____________________

   (подпись)             (Ф.И.О.)

     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘