Приложение

к Инструкции для конфликтной комиссии

субъекта Российской Федерации по

рассмотрению апелляций при

проведении единого государственного

экзамена в 2005 году

Форма 2-ППЭ

                 Апелляция о нарушении процедуры

           проведения единого государственного экзамена

                                             ┌─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии │ │ │ │ │

                                             └─┴─┴─┴─┘

┌──┬──┐                                   ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

│  │  │ Регион ___________________   Дата │  │  │.│  │  │.│  │  │

└──┴──┘                                   └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘

код

┌─┬─┬─┐                                                 ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ ППЭ ________________________          Аудитория │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘                                                 └─┴─┴─┴─┘

код

┌─┬─┐

│ │ │ Предмет _____________________________

└─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение ______________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ участника ЕГЭ

                     Сведения об участнике ЕГЭ

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт)                            └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                      серия       номер

                             Заявление

    Прошу   конфликтную  комиссию  субъекта  Российской  Федерации

рассмотреть мою апелляцию о нарушении процедуры проведения единого

государственного экзамена.

Содержание претензии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Указанный  факт  существенно  затруднил  для  меня  выполнение

экзаменационных заданий, что может привести к необъективной оценке

моих знаний по предмету.

                            /_________________/ _________________/

                                 (подпись)           (Ф.И.О.)

    Апелляцию принял уполномоченный

    представитель ГЭК               /__________/ _______________/

                                     (подпись)       (Ф.И.О.)

         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐              ┌─┬─┐      ┌─┬─┐

    Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │        Время │ │ │ час. │ │ │ мин.

         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘              └─┴─┘      └─┴─┘