Заявление на предоставление путевки в санаторно-курортное учреждение фтс россии

Приложение N 3 к Рекомендациям о порядке отбора, направления и пребывания должностных лиц и работников таможенных органов Российской Федерации в лечебно-оздоровительных учреждениях ФТС России

Председателю санаторно-отборочной комиссии
_______________________________________________________
(наименование таможенного органа)
от ____________________________________________________
(должность, подразделение)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
телефон _______________________________________________
(служебный, мобильный, домашний)
категория  (нужное подчеркнуть): сотрудник, федеральный
государственный    гражданский    служащий,   работник,
назначенный  на должность в соответствии с пунктами 7 -
9 статьи 3 Федерального закона 30 июня 2002 г. N 78-ФЗ,
гражданин  Российской  Федерации, уволенный со службы в
таможенных  органах  с  правом на пенсию и имеющий стаж
службы  (выслугу  лет)  в  таможенных  органах 20 лет и
более   (в   том   числе  в  льготном  исчислении),  за
исключением  лиц,  уволенных  со  службы  в  таможенных
органах  по  основаниям,  указанным  в части 8 статьи 3
Федерального  закона  от  30  декабря 2012 г. N 283-ФЗ,
гражданин  Российской  Федерации, уволенный со службы в
таможенных   органах  и  ставший  инвалидом  вследствие
увечья  или  иного  повреждения здоровья, полученного в
связи   с   выполнением  служебных  обязанностей,  либо
вследствие    заболевания,    полученного    в   период
прохождения  службы  в  таможенных  органах, иное лицо,
предусмотренное законодательством Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку (путевки) в ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование санаторно-курортного учреждения)
мне и членам моей семьи (жене, мужу, ребенку, иждивенцу) __________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, год рождения)
на период ________________________________________________________________.
Согласен     на     обработку,     хранение    и    предоставление    в
лечебно-оздоровительные  учреждения  ФТС  России моих персональных данных и
персональных  данных членов моей семьи и лиц, находящихся на моем иждивении
и совместно проживающих со мной.

Дата ________________________          Подпись ________________________

Ходатайствую по существу данного заявления
_______________________         ___________________________________________
(подпись)                     (Ф.И.О. начальника подразделения)

К заявлению прилагаются:
1.  Медицинская   справка  по  форме  N  070/у-04;   2.   Для   пенсионеров
таможенных  органов - копия пенсионного удостоверения с отметкой о праве на
льготы; 3. Документ, подтверждающий инвалидность



Источник - Письмо ФТС России от 18.10.2013 № 01-11/46850