Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2010.

В _____________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявитель _____________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

_______________________________________________

(банковские реквизиты заявителя

в Сберегательном банке России)

Заявление

о предоставлении пособия на проведение

летнего оздоровительного отдыха

    Настоящим  заявлением  и  в  соответствии  с п. 4 Правил предоставления

пособий  на  проведение  летнего  оздоровительного  отдыха  детей отдельных

категорий   военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных  органов

исполнительной  власти,  погибших  (умерших),  пропавших без вести, ставших

инвалидами  в  связи  с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта

немеждународного  характера  в  Чеченской  Республике  и на непосредственно

прилегающих   к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к  зоне

вооруженного  конфликта,  а  также  в  связи  с  выполнением  задач  в ходе

контртеррористических  операций  на  территории Северо-Кавказского региона,

пенсионное  обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской

Федерации,  утвержденных  Постановлением  Правительства  РФ от 29.12.2008 N

1051, прошу Вас предоставить пособие на проведение летнего оздоровительного

отдыха  для  моего ребенка _________________________________________. Отцом

                                        (Ф.И.О. ребенка)

ребенка является _________________________________________________________,

             (Ф.И.О. военнослужащего/сотрудника федерального органа власти)

___________________________________________________________________________

       (погибшего (умершего)/пропавшего без вести/ставшего инвалидом)

в   связи   с   выполнением   задач   в   условиях  вооруженного  конфликта

немеждународного  характера  в  Чеченской  Республике  и на непосредственно

прилегающих   к  ней  территориях  Северного  Кавказа,  отнесенных  к  зоне

вооруженного   конфликта   /   в   связи   с   выполнением   задач  в  ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона.

Приложения:

1. Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту призыва.

2. Копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим, объявление умершим) военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, либо справка, выданная государственным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности военнослужащему, проходившему военную службу по призыву, в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона.

3. Копия свидетельства о рождении ребенка.

4. Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с получателем пособия.

5. Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей).

    _____________________                    ________________________

           (Ф.И.О)                                   (подпись)

    "___"_____________ ___ г. <*>

--------------------------------

<*> В соответствии с п. 4 указанного Постановления Правительства РФ от 29.12.2008 N 1051 настоящее заявление подается в срок до 1 марта.