Приложение N 5

к Методическим рекомендациям

по организации голосования в местах

временного пребывания избирателей

на выборах депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого созыва

                         Доверенность <*>

            на получение открепительного удостоверения

__________________________________________________________________

      (полный адрес места оформления доверенности или номер

                       воинской части)

Дата оформления  доверенности __________________________ 200_ года

                               (прописью число, месяц)

    Я, __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу _________________________________,

уполномочиваю ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

       (документ,  удостоверяющий личность, серия, номер,

__________________________________________________________________

                        когда и кем выдан)

получить   в    соответствующей     территориальной   (участковой)

избирательной    комиссии    открепительное    удостоверение   для

голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания  Российской Федерации пятого созыва по причине, указанной

мной в заявлении (прилагается).

    Подпись ____________________

                (доверитель)

    Доверенность   составлена  и  подписана  в  присутствии  лица,

удостоверившего доверенность.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного

      лица администрации стационарного лечебного учреждения;

  командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения

  или заведения; уполномоченного должностного лица администрации

   учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых

   в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица

   администрации учреждения социальной защиты или руководителя

       соответствующего органа социальной защиты населения)

    Доверенность выдана сроком до ___ без права передоверия.

    Личность  гражданина,  оформившего доверенность, по документам

установлена.

М.П.              Подпись __________

--------------------------------

<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.