Доверенность на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах президента российской федерации

Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов Президента Российской Федерации

Доверенность  1
на получение открепительного удостоверения

___________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
___________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности ____________________________________ 20__ года
(прописью число, месяц)

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу __________________________________________,
уполномочиваю _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
получить  в   соответствующей  территориальной  (участковой)  избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах Президента
Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ___________________
(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения
или заведения; уполномоченного должностного лица администрации
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых
в совершении преступлений; уполномоченного должностного
лица администрации учреждения социальной защиты
или руководителя соответствующего органа
социальной защиты населения)

Доверенность выдана сроком до ---- без права передоверия.
Личность   гражданина,    оформившего   доверенность,   по   документам
установлена.

МП                Подпись ___________


1 Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.



Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/249-6