Доверенность на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах депутатов государственной думы федерального собрания российской федерации шестого созыва

Приложение N 4 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Доверенность  1
на получение открепительного удостоверения

___________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
___________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности ________________________________ 20__ года
(прописью число, месяц)

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу __________________________________________,
уполномочиваю _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
получить  в  соответствующей  территориальной   (участковой)  избирательной
комиссии  открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов
Государственной  Думы  Федерального  Собрания  Российской Федерации шестого
созыва по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ____________________
(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения
или заведения; уполномоченного должностного лица администрации
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых
в совершении преступлений; уполномоченного должностного лица
администрации учреждения социальной защиты или руководителя
соответствующего органа социальной защиты населения)

Доверенность выдана сроком до ---- без права передоверия.
Личность    гражданина,   оформившего   доверенность,   по   документам
установлена.

МП                     Подпись ____________


1 Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.



Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/248-6