Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения
Приложение N 1 к Инструкции по порядку организации и проведения лицензирования деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), приостановление действия лицензии и аннулирование лицензии
Регистрационный номер N ______ Руководителю Территориального
_______ 20_____ г. Отдел N ___ управления Федеральной службы
Регистратор __________________ по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека по городу Москве
Филатову Н.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ, КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ), ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Заявитель ________________________________________________________
(наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Юридический адрес заявителя: _____________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: _____________________________________
(включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
__________________________________________________________________
для осуществления лицензируемой деятельности)
Контактное лицо ____________________________ Телефон _____________
(Ф.И.О.)
просит выдать лицензию на осуществление деятельности в области
использования источников ионизирующего излучения 1 _____________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности с указанием видов
__________________________________________________________________
работ (размещение, эксплуатация, техническое обслуживание,
__________________________________________________________________
хранение, утилизация источников ионизирующего излучения;
__________________________________________________________________
проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты
__________________________________________________________________
источников ионизирующего излучения)
1 В случае эксплуатации источников ионизирующего излучения указывается перечень используемых радиационных источников, при этом указывается общее их наименование, без указания конкретных моделей установок, например: Используемые радиационные источники: аппараты рентгеновские медицинские дентальные, аппараты рентгеновские переносные для рентгеновской дефектоскопии, установки рентгеновские для досмотра багажа и товаров.
Заявитель ___________ /__________________________________________/
М.П. (подпись) (Ф.И.О., должность)
Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 05.09.2005 № 61