zayavlenie-na-predostavlenie-meditsinskikh-uslug-na-platnoy-osnove
Приложение
к Договору об оказании
платных услуг учреждениями
здравоохранения г. Климовска
Московской области
(в ред. Постановления главы
городского округа Климовск МО
от 13.04.2006 N 342)
Главному врачу
________________________________
________________________________
________________________________
(полное наименование учреждения)
________________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
________________________________
________________________________
(паспортные данные)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вашего разрешения на предоставление мне следующих медицинских
услуг на платной основе:
N
п/п
|
Наименование платной медицинской
услуги
|
Стоимость услуги, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С Положением о порядке предоставления платных услуг учреждениями
здравоохранения г. Климовска ознакомлен.
Оплата будет произведена (подчеркнуть):
а) наличными
б) по перечислению
________________________________
(подпись)
"___" ___________ 200__ г.