zayavlenie-na-predostavlenie-litsenzii-na-razmeshchenie
Приложение N 1
к Письму Роспотребнадзора
от 21.09.2005 N 0100/7690-05-32
В территориальное управление
Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер __________ от "__" ______________ 200__ года
(заполняется лицензирующим органом)
Заявитель ________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________
место нахождения юридического лица (включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов,
__________________________________________________________________
используемых для осуществления лицензируемой деятельности);
__________________________________________________________________
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемой деятельности с указанием видов работ,
__________________________________________________________________
которые в рамках указанной деятельности
__________________________________________________________________
намерен осуществлять соискатель лицензии <*>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Опись представляемых для получения лицензии документов
на ____ листах в ____ экземплярах прилагается.
Дата "___" ______________ 200__ г.
Подпись _________________ /______________________________________/
(Ф.И.О., должность)
-----------------------------------
<*> Размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты источников ионизирующего излучения.