Заявление на получение технических условий присоединения и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (образец)

Приложение 2 к Административному регламенту Федерального агентства по управлению особыми экономическими зонами предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на строительство, а также получение технических условий присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
и осуществление передачи этих условий и разрешений на строительство индивидуальным предпринимателям, юридическим лицам, осуществляющим строительство или реконструкцию"

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение технических условий присоединения
и информации о плате за присоединение объекта капитального
строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

кому: ______________________________________________
(наименование территориального органа РосОЭЗ)
____________________________________________________
от кого: ___________________________________________
(наименование юридического лица
____________________________________________________
(индивидуального предпринимателя), планирующего
____________________________________________________
осуществлять строительство или реконструкцию;
____________________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.
____________________________________________________
руководителя; телефон; банковские реквизиты
____________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Прошу  выдать технические условия и информацию о плате за присоединение
объекта   капитального   строительства   к   сетям   инженерно-технического
обеспечения.
Наименование объекта капитального строительства _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес  земельного  участка, на котором предполагается разместить объект
капитального строительства ________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в  эксплуатацию
строящегося   (реконструируемого)   объекта  (при  наличии  соответствующей
информации) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимые  виды  ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического
обеспечения:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемая   величина   необходимой  подключаемой  нагрузки  по  видам
ресурсов (при наличии соответствующей информации):
1. _____________________________ - ____________________________________
2. _____________________________ - ____________________________________
_____________________________ - ____________________________________

Приложения:
1.  Нотариально  заверенные  копии учредительных документов на ___ л. в
___ экз.
2.   Правоустанавливающие   документы   на   земельный   участок   (для
правообладателя земельного участка) на ___ л. в ___ экз.
3.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации  (для лиц, не
являющихся резидентами особой экономической зоны) на ___ л. в ___ экз.
4.  Копия  свидетельства  о  постановке на учет в налоговом органе (для
лиц,  не  являющихся резидентами особой экономической зоны) на ___ л. в ___
экз.

______________      ___________________      ___________________
(должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.



Источник - Приказ Минэкономразвития РФ от 25.12.2008 № 470