Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.12.2008.

                                          В _______________________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     на право получения лицензии на наземное эфирное телерадиовещание

    1. Заявитель __________________________________________________________

                (наименование юридического лица или Ф.И.О. предпринимателя)

Юридический адрес _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Почтовый адрес (адрес для переписки) __________________________________

__________________________________________________________________________.

    Телефон _________________ Факс _________________ E-mail _______________

    Банковские реквизиты___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________, КПП ______________________________

ОКВЭД _________________________________, ОКПО ____________________________.

    Учредители   (участники)  юридического  лица,  подтвержденные  выпиской

сведений из государственного реестра юридических лиц ______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

              (наименование и юридический адрес или Ф.И.О. и

                  паспортные данные гражданина, телефон)

    2. Наименование средства массовой информации (СМИ) ____________________

__________________________________________________________________________.

    3. Учредитель (соучредители) СМИ ______________________________________

__________________________________________________________________________.

            (наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О.

                 и паспортные данные гражданина, телефон)

    4. Вид массовой информации: эфирное телерадиовещание.

    5. Язык(и) вещания ___________________________________________________.

    6.   Территория,  предположительно  покрываемая  вещанием  с  указанием

численности  проживающего  на  ней  населения,  пункт установки передатчика

__________________________________________________________________________.

    7. Периодичность, максимальный объем вещания, время вещания ___________

__________________________________________________________________________.

    8. Количество и характеристика требуемых каналов вещания ______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (частота или ТВК; мощность передатчика; номера каналов кабельных и

     проводных сетей; предполагаемое количество абонентов этих сетей)

    9.    Данные    о    технической   базе   подготовки   и   формирования

телерадиопрограммы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

             (вид и тип применяемого студийного оборудования)

    10. Срок, на который запрашивается лицензия __________________________.

    11. Планируемая дата начала вещания __________________________________.

    12.   Наличие   у  заявителя  и  его  учредителей  других  лицензий  на

осуществление телерадиовещания на территории Российской Федерации _________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                            (перечень лицензий)

    13. Участие заявителя в учреждении других средств  массовой  информации

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                  (перечень средств массовой информации)

    14. Документы, прилагаемые к заявке:

    14.1. Копия свидетельства о регистрации средства массовой информации.

    14.2. Копия устава.

    14.3. Копия учредительного договора.

    14.4. Копия свидетельства о государственной регистрации предприятия.

    14.5. Копия свидетельства ЕГРН.

    14.6. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

    (Документы,  указанные  в  пунктах  14.1  -  14.6,  заверяются подписью

первого  лица  и  печатью  заявителя  - юридического лица и нотариально для

заявителя-предпринимателя.)

    14.7.  Выписка  сведений о юридическом лице из государственного реестра

юридических лиц на момент предоставления документов.

    14.8. Выписка из реестра акционеров на момент предоставления документов

с  указанием  Ф.И.О  и паспортных данных для физических лиц, наименования и

юридического  адреса  для  юридических  лиц  и  их долей участия в уставном

складочном капитале в процентах.

    14.9. Документ, подтверждающий наличие технических средств вещания:

    -  техническое заключение (экспертиза) ГРЧЦ о возможности использования

частотного  канала  либо копия  лицензии на деятельность по связи в области

телерадиовещания на заявленный частотный канал;

    -  протокол о намерениях с оператором связи в случае аренды технических

средств.

    14.10. Концепция вещания по установленной форме.

    14.11.  Справка  о  профессиональной  подготовке  ведущих  специалистов

средства массовой информации.

    14.12.  Расчет  зоны,  покрываемой  вещанием,  с  картой  и с указанием

численности проживающего на ней населения.

             Заявитель:

    _____________________________                __________________________

    (Ф.И.О. полностью, должность)                         (подпись)

                                        М.П.