Заявление на получение согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории люберецкого муниципального района московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Люберецкого муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ОРГАНИЗАЦИИ - СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ЛЮБЕРЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

Регистрационный N __________________ "____" ______________ 2006 г.
Заявитель ________________________________________________________
__________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________,
зарегистрированный в _____________________________________________
ОГРН ________________________ от _________________________________
юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес торгового объекта __________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
телефон ______________________, факс ____________________________,
расчетный счет ______________________ в банке ___________________,
кор. счет _______________________, БИК __________________________,
ИНН _________________, ОКВЭД _______________ ОКПО ________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель _____________________________________________________
____________________________ _____________________________________
(подпись)                        (Ф.И.О.)
М.П.



Источник - Постановление главы Люберецкого муниципального района МО от 31.10.2006 № 1947-ПГ