Заявление на получение согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории муниципального образования & ;городской округ дзержинский& ; московской области

Приложение N 1 к Порядку согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории муниципального образования "Городской округ Дзержинский"

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ОРГАНИЗАЦИИ - СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ДЗЕРЖИНСКИЙ"

Регистрационный N ________________________ от "_____" _____________ 20__ г.
Заявитель _________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
Зарегистрированный в ______________________________________________________
ОГРН ________________________________ от ____________________________ года.
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес торгового объекта ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________, факс _____________________________
Расчетный счет ___________________________ в банке ________________________
Кор. счет ________________________ БИК ________________ ОКПО ______________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.
Руководитель_______________________________________________________________

______________________________              /_____________________________/
(подпись)                                   (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 08.02.2011 № 46-ПГА