Заявление на оказание муниципальной услуги по захоронению умершего(ей) на территории городское поселение дмитров дмитровского муниципального района московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление гарантированного перечня услуг по погребению умерших" Дмитровской специализированной службой по вопросам похоронного дела муниципального образования городское поселение Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области"
Форма

В уполномоченный орган
от
адрес
тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать услугу по захоронению умершего(ей)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Обязуюсь выполнить все требования администрации, поддержать чистоту и порядок.

Прилагаемые документы для обозрения:
1. Медицинское свидетельство о смерти или свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГСа.
2. Трудовая книжка умершего (если таковая имеется).
3. Паспорт заявителя или доверенность, заверенная в установленном законодательством порядке, на лицо, взявшее на себя обязанность в оказании услуг по оформлению захоронения.
4. Письменный документ об исполнении волеизъявления умершего в отношении его погребения (если таковой имеется).

Дата

Подпись



Источник - Постановление администрации городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района МО от 09.09.2011 № 351-ПД