Заявление на оказание материальной помощи от гражданина, находящегося в трудной жизненной ситуации, проживающего в городе королеве московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Социальная поддержка и социальная помощь гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации" в городе Королеве Московской области"

В администрацию города Королева
Московской области
от _______________________________
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ___________
паспорт: серия _________ N _______
выдан ____________________________
номер контактного телефона _______
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

1. Прошу оказать материальную помощь в связи
___________________________________________________________________________
и перечислить материальную помощь на мой банковский счет
___________________________________________________________________________
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______
шт., в том числе:
-¬
L- выписка из домовой книги ____ шт.;
-¬
L- справка о составе семьи;
-¬
L- справки о доходах членов семьи за последние 3 месяца  (зарплата, пенсия,
стипендия, детское пособие, алименты и другие доходы) ____ шт.;
-¬
L- справка  от  лечащего   врача  или  медицинское  заключение,  заверенные
заведующим   отделением   медицинского   учреждения   (в  случае  обращения
за помощью на лечение) ____ шт.;
-¬
L- справка МЧС,  пожарной  части о  размере  ущерба (в случае  обращения за
помощью при пожаре, при обрушении домов, при стихийных бедствиях) ___ шт.;
-¬
L- справка из органов внутренних дел о факте кражи имущества гражданина;
-¬
L- пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.;
-¬
L- распоряжение или постановление об установлении опеки (копия) ____ шт.;
-¬
L- удостоверение многодетной матери или отца (копия) ____ шт.;
-¬
L- свидетельство о смерти (копия) ____ шт.;
-¬
L- документ, удостоверяющий личность (копия) ____ шт.;
-¬
L- свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия) ____ шт.;
-¬
L- свидетельство о расторжении брака (копия) ____ шт.;
-¬
L- справка (или иной документ) об установлении инвалидности (копия) __ шт.;
-¬
L- трудовая книжка (оригинал и копия), справка  районного отдела  занятости
(в том случае,  если человек не работает),  за исключением  лиц пенсионного
возраста, _____ шт.;
а также иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию.
Заявление и документы в количестве _______ штук приняты.
_________________________/_______________________/ "___" _______ 200__ года
(подпись должностного        (Ф.И.О.)                  (дата)
лица)
3. Предупрежден(а)   об   ответственности  за   достоверность  сведений
и полноту предъявленных  документов. С проверкой представленной  информации
и направлением для этого запросов в налоговые  и иные органы  (организации)
согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а).
Даю   свое  согласие  на  использование  персональных  данных  в  целях
предоставления материальной помощи.
____________________/_________________________/ "___" __________ 200__ года
(подпись заявителя)         (Ф.И.О.)                     (дата)
Служебные пометки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты отделом семьи,
детства  и  социальных  отношений  администрации города Королева Московской
области
______________________/_______________________/ "____" _________ 200__ года
(подпись лица,             (Ф.И.О.)                   (дата)
принявшего документы)

Дело сформировано
______________________/_______________________/ "___" _________ 200___ года
(подпись лица,             (Ф.И.О.)                  (дата)
сформировавшего дело)



Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 20.09.2011 № 1307