Заявление на оказание муниципальной услуги и разрешение произвести подзахоронение умершего(ей) на территории городское поселение Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление гарантированного перечня услуг по погребению умерших" Дмитровской специализированной службой по вопросам похоронного дела муниципального образования городское поселение Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области"
Форма
В уполномоченный орган
от
адрес
тел.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать услугу и разрешить произвести подзахоронение умершего(ей)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦в могилу (жены, мужа, брата, ...) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Обязуюсь выполнить все требования администрации, поддерживать чистоту и порядок.
Прилагаемые документы для обозрения:
1. Медицинское свидетельство о смерти или свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГСа.
2. Трудовая книжка умершего (если таковая имеется).
3. Паспорт заявителя или доверенность, заверенная в установленном законодательством порядке, на лицо, взявшее на себя обязанность в оказании услуг по оформлению захоронения.
4. Письменный документ об исполнении волеизъявления умершего в отношении его погребения (если таковой имеется).
Дата
Подпись
Источник - Постановление администрации городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района МО от 09.09.2011 № 351-ПД