Заявление на обработку персональных данных работника (образец заполнения)
Руководителю
-------------------------------------
(наименование должности руководителя)
Южного управления
Министерства образования и науки
Самарской области
-------------------------------------
(наименование организации)
С.В. Светкину
-------------------------------------
(И.О. Фамилия руководителя)
директора МОУ Августовская СОШ "ОЦ"
-------------------------------------
(должность работника)
А.Н. Ивановой
-------------------------------------
(И.О. Фамилия работника)
Заявление
на обработку персональных данных
Иванова Анна Николаевна,
Я, ------------------------------------------------------- даю согласие
(фамилия, имя, отчество)
Южному управлению Министерства образования и науки Самарской области
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, в целях
обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных
правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении и продвижения по
службе, обеспечения личной безопасности работников, контроля количества и
качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, а именно:
использовать все нижеперечисленные данные для формирования кадровых
---------------------------------------------------------------------------
документов и для выполнения Южным управлением Министерства образования и
---------------------------------------------------------------------------
науки Самарской области всех требований трудового законодательства;
---------------------------------------------------------------------------
использовать мои персональные данные в информационной системе для
---------------------------------------------------------------------------
осуществления расчетов работодателя со мной как работником;
---------------------------------------------------------------------------
размещать мою фотографию, фамилию, имя и отчество на доске почета, на
---------------------------------------------------------------------------
стендах в помещении Управления, на сайте Южного управления;
---------------------------------------------------------------------------
создавать и размножать визитные карточки с моей фамилией, именем,
---------------------------------------------------------------------------
отчеством, рабочим телефоном для осуществления мной трудовой функции;
---------------------------------------------------------------------------
использовать мои персональные данные при подготовке и проведении единого
---------------------------------------------------------------------------
государственного экзамена, при формировании региональной базы данных.
---------------------------------------------------------------------------
Иванова Анна Николаевна
1. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------
15.07.1964
2. Дата рождения ----------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Паспорт, 08 11 N 365897, выданный
3. Документ, удостоверяющий личность --------------------------------------
(наименование, номер и серия
территориальным пунктом УФМС России по Самарской области
в Большечерниговском районе, 13.08.2009
---------------------------------------------------------------------------
документа, кем и когда выдан)
Самарская область,
4. Адрес регистрации по месту жительства ----------------------------------
Большеглушицкий район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35.
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
Самарская область, Большеглушицкий
5. Адрес фактического проживания ------------------------------------------
(почтовый адрес фактического
район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35. Дом.: 56-34-12,
моб.: 8-927-875-33-12.
---------------------------------------------------------------------------
проживания, контактный телефон)
181 900 201 167 854
6. ИНН --------------------------------------------------------------------
301-127-454
7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования -----------------
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
А.Н. Иванова
------------------------ _______________ "__" ________ 20__ г.
(И.О. Фамилия работника) (подпись) (дата)
Источник - "Делопроизводство", 2010, № 3