Решение Совета депутатов городского округа Краснознаменск МО от 18.12.2009 N 164/15, утвердившее Положение, в котором приведена данная форма, вступило в силу с 1 января 2010 года.

Приложение N 1

к Положению

о порядке предоставления платных медицинских услуг

муниципальными учреждениями здравоохранения

городского округа Краснознаменск Московской области

                                  ДОГОВОР

               ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ N ____

"____" ______________ 20__ г.

    Муниципальное учреждение здравоохранения _____________________________,

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача _______________

_____________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и

гражданин(ка) ____________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

именуемый  в  дальнейшем  "Пациент",  с другой стороны, заключили настоящий

договор о нижеследующем:

                            1. Предмет договора

    1.1. Пациент  поручает,  а  Исполнитель  обязуется   оказать   Пациенту

платную медицинскую услугу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.2. Срок оказания медицинской услуги _________________________________

    1.3. Номер и срок действия лицензии на данный вид медицинской услуги __

___________________________________________________________________________

2. Стоимость и порядок оплаты

2.1. Стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту составляет _____________ рублей.

2.2. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ, не предусмотренных договором, они выполняются с письменного согласия Пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту с оформлением дополнительного соглашения к договору.

3. Права и обязанности сторон

3.1. Исполнитель обязан:

- предоставить Пациенту достоверную, доступную информацию о предоставляемой услуге;

- оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленные договором сроки.

3.2. Исполнитель имеет право в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором.

3.3. Пациент обязан:

- информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;

- своевременно оплатить стоимость услуги;

- точно выполнять назначения врача.

3.4. Пациент имеет право:

- на предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинской услуге;

- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания услуги;

- отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.

4. Ответственность сторон

4.1. В случае ненадлежащего оказания услуги Пациент вправе по своему выбору:

- назначить новый срок оказания услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков в установленном порядке.

4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

4.3. Пациент возмещает медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услуг или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.

4.4. Стороны несут ответственность за выполнение настоящего договора в соответствии с действующим законодательством.

5. Порядок расторжения договора

Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством.

6. Прочие условия

6.1. Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.

6.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, независимой экспертизы и в судебном порядке.

7. Реквизиты сторон

Исполнитель                                    Пациент

__________________________                     ____________________________

   (ЛПУ, почтовый адрес)

(данные паспорта, Ф.И.О.)

                               Подписи сторон

Исполнитель                                    Пациент

_________________________                      ____________________________